Title: Maggioli Editore
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AUTOCERTIFICAZIONE del TITOLO di STUDIO ecc.
(Art. 46 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a in ______________________________________il___________________________________
residente in ______________________ via ___________________________ 🕿 _______________
posta elettronica _____________________________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (v. informativa), e

D I C H I A R A di (1)
[1]	 essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________________
conseguito in data ____________________ presso _________________________________________
____________________________________ con il seguente punteggio _________________________;
[2]	 essere in possesso della seguente qualifica professionale ____________________________________
conseguita in data ____________________ presso _________________________________________
____________________________________ con il seguente punteggio _________________________;
[3]	 aver sostenuto il seguente esame _______________________________________________________
in data _____________________________ presso __________________________________________
____________________________________ con il seguente punteggio _________________________;
[4]	 essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione (2) ________________________
__________________________________________________________________________________;
[5]	 essere in possesso del seguente titolo di formazione/aggiornamento (2) _________________________
__________________________________________________________________________________;
[6]	 essere in possesso della seguente qualificazione tecnica _____________________________________
___________________________________________________________________________________
[7]	 __________________________________________________________________________________

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (3) _______________________.

_________________________, lì ______________

_________________________________ (4)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

-------------------------
(1) Cancellare le voci che non interessano.
(2) Cancellare la voce che non interessa.
(3) Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(4) La firma non va autenticata.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37, comma 1, del D.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del D.P.R. 642/1972.

Art. 74 – D.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio. –
1.  Costituisce  violazione  dei  doveri   d'ufficio   la   mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione  o  di
atto di notorieta' rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
  2. Costituiscono altresi' violazioni dei doveri d'ufficio: 
  a) la richiesta e l'accettazione  di  certificati  o  di  atti  di notorieta'  ; 
   b) il  rifiuto  da  parte  del  dipendente  addetto  di  accettare l'attestazione  di  stati,  qualita'  personali  e   fatti   mediante
l'esibizione di un documento di riconoscimento; 
   c) la richiesta e la produzione, da  parte  rispettivamente  degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari,  del  certificato
di assistenza al parto ai fini della formazione dell'atto di nascita. 
 c-bis) il rilascio di certificati non conformi a  quanto  previsto all'articolo 40, comma 02.